In questa pagina del sito è disponibile la modulistica organizzata e suddivisa per aree di competenza.
I modelli, conformi alla normativa italiana in materia di accessibilità, possono essere scaricati oppure compilati direttamente a video.
E’ possibile presentare la domanda anche mediante posta elettronica semplice (email). Per maggiori informazioni consulta la sezione “Servizi telematitici” raggiungibile dalla home page oppure dal menù “Servizi online”.
- Modello assistenza domiciliare integrata (A.D.I.)
- Modello ricovero in residenza sanitaria assistita (ADI-RSA)
- Modello ricovero in residenza sanitaria assistita (ADI RSA) richiesta impegno di spesa
- Modello assistenza sanitaria integrata (ADI-Palliativa)
- Modello richiesta attivazione di un nuovo ciclo di Fisio Chinesi Terapia
Contributo spese in Italia
- Modello richiesta di contributo alle spese di viaggio e soggiorno in Italia – Fase preventiva
- Modello richiesta di contributo alle spese di viaggio e soggiorno in Italia – Fase sanatoria
- Modello dichiarazione sostitutiva di certificazione reddito – Valido per la fase preventiva o sanatoria
- Modello di domanda per il riesame parere negativo presso la Commissione Sanitaria Regionale – Spese viaggio e soggiorno in Italia
Contributo spese all’Estero
- Modello autorizzazione di rimborso spese per ricoveri centri di alta specializzazione all’estero – Assistenza diretta rilascio modello (S2)
- Modello autorizzazione di rimborso spese per ricoveri centri di alta specializzazione all’estero – Assistenza indiretta (E/2)
- Modello richiesta di rimborso di spese per ricoveri centri di alta specializzazione all’estero – Preventivamente autorizzati
- Modello di domanda per il riesame parere negativo presso la Commissione Sanitaria Regionale – Spese viaggio e soggiorno all’estero
- Modello istanza gravidanza a rischio
- Modello prenotazione visita Commissione Medico Legale
- Modello di delega ritiro documenti Commissione Medico Legale
- Modello pratiche Legge 210/92 – Riconoscimento indennizzo per i danneggiati causati da vaccini e trasfuzioni Parte 1
- Modello pratiche Legge 210/92 – Riconoscimento indennuizzo per i danneggiati causati da vaccini e trasfusioni – Scheda informativa di reazione indesiderata da vaccino Parte 2
- Modello per la scelta, cambio e revoca del medico di famiglia
- Modello per la scelta, cambio e revoca del medico pediatra
- Modello per la revoca temporanea del medico di famiglia
- Modello per la cancellazione dall’anagrafe sanitaria di Messina
- Modello per la scelta temporanea del medico di famiglia presso l’ASP di Messina (non residenti)
- Modello per il mantenimento del medico pediatra fino al 16esimo anno di età
- Modello per l’iscrizione al Servizio Sanitario per gli extracomunitari residenti in Italia
- Modello rilascio codice STP (Straniero Temporaneamente Presente) ai cittadini extracomunitari
- Modello TEAM (Tessera Europea Assicurazione Malattia o Tessera Sanitaria) quando smarrita, deteriorata o non pervenuta
- Modello per la scelta del fornitore ossigenoterapia ( Home Care Provider)
Tomografia Computerizzata
- Modello per la richiesta di esame TC (Tomografia Computerizzata) con Mezzo di Contrasto per via iniettiva – Questionario da compilare prima dell’esecuzione dell’esame
- Consenso informato all’esecuzione della Tomografia Computerizzata (TC)
- Scheda contenimento rischio contagio Covid-19
Risonanza Magnetica
- Modello richiesta verifica periodica attrezzature di lavoro – Art. 71 comma 11 D.Lgs. 81/08
- Modello richiesta di effettuazione Verifiche Periodiche di impianti di messa a terra – protezione contro le scariche atmosferiche – impianti con pericolo di esplosione
- Modello richiesta di effettuazione Verifiche Periodiche di Impianti Elevatori (ascensori – montacarichi) ai sensi del D.P.R. 30/04/1999, n.162
- Modello richiesta di iscrizione nell’elenco provinciale egli ex esposti all’amianto e partecipazione al programma di sorveglianza sanitaria art. 5 comma 1 Legge Regionale N. 10 del 29/04/2014
- Modello ricorso avverso il giudizio di idoneità/inidoneità espresso dal Medico Competente (Art. 41 comma 9, D.lgs. 81/08)
- Modello denuncia sanitaria di malattia professionale (ai sensi dell’art. 139, del D.P.R. 1124/65 e D.M. 11/12/2009) – Referto (ai sensi degli artt. 365 C.P. e 334 C.P.P.)
- Modello dichiarazione conformità per la messa in esercizio dell’impianto, art. 2, comma 2 e art 5, comma 3, DPR 22 ottobre 2001, n. 462 (messa a terra, protezione scariche atmosferiche, elettrico in luogo con pericolo di esplosione)
- Modello notifica preliminare ai sensi dell’art. 99 del D.L.gs. n. 81/2008
- Modello richiesta deroga art. 65 D. Lgs 81/08 – locali sotterranei e/o semi sotterranei
- Modello richiesta di iscrizione nell’elenco provinciale egli ex esposti all’amianto e partecipazione al programma di sorveglianza sanitaria art. 5 comma 1 Legge Regionale N. 10 del 29/10/2014
- Modello richiesta deroga ai sensi dell’art. 63 comma 1 (allegato IV punto 1.2.4) del D. Lgs.81/08 locali con altezza inferiore a m. 3,00
- Modello oneri relativi alla visita tecno-sanitaria di cui al D.L.gs. 271/99
